冷冻干燥同种异体肌腱移植修复肌腱缺损

1997年9月2001年4月，我院临床应用北京积水潭医院制备的冷冻干燥同种异体肌腱27根，修复手部屈肌腱缺损8例，足部伸肌腱缺损4例，取得了满意效果。
1资料与方法1.1般资料用于修复指屈深肌腱缺损8例20指，足部伸肌腱2例7趾。
1.2手术方法在臂丛或硬膜外麻醉和气囊止血带控制下进行手术。手部切口采用指掌侧3切口，暴露受区肌腱缺损部和欲重建的腱附着点，选择长度粗细相近的冻干肌腱移植修复。
远近端缝合处均用30无创尼龙线作改良以331法或编织法缝合，70无创缝线间断缝合腱鞘。本组按肌腱移植的手术方法，修复拇长屈肌腱8根，指指屈深肌腱6根，中指3根，小指1根，术中均切除伤指的指屈浅肌腱并用之重建滑车。行拇指对掌成形术2例。术中以掌长肌为动力肌，尺侧腕屈肌腱为滑车，移植9，长的冻干肌腱，近端与掌长肌腱行编织缝合；远端分为两束束与位于第掌骨颈部的拇长伸肌腱缝合；另束穿过拇短展肌抵止部后与位于近节指骨近13的拇长伸肌腱缝合。足背肌腱缺损均采用足背3切口，共移植修复足部伸肌腱7根。
为减轻和防止肌腱移植术后粘连，术中在关闭腱鞘前常规将移植腱全长周围用透明质酸钠均匀涂抹，每条肌腱用量约23ml.术后石膏托固定患肢于功能位4周，应用抗生素天，不用激素和免疫抑制剂。
1.3冻干异体肌腱的处理无菌条件下取出制备好的冻干异体肌腱全长，立即浸入林格氏液500ml和庆大霉素24万单位的混合液中。要求温度为1620，水合时间需2处。此时可冻干异体肌腱恢复了正常肌腱的色泽组织形态及弹性，即可取出用于受体。
1.4对指骨暴露的处理本组在肌腱严重粘连的5根手指中，指骨侧腱鞘与周围组织形成粘连和瘢痕化，切除瘢痕和粘连后骨床裸露。为防止移植腱的粘连，我们根据腱鞘缺损的大小，从同侧腕背侧第指伸肌腱间隔上取自体腱鞘。将游离的腱鞘移植于裸露定。缝合时要注意腱鞘的张力，以缝合后的腱鞘达到相对平整手指活动时无皱褶为基本要求。
2结果本组12例27根肌腱，术后均未有急性排斥反应，手术切口无红肿渗出，均期愈合。随访时间4周1年。修复重建的肌腱功能均有不同程度的恢复。按1他法测定，优7例，中3例指深屈肌腱移植术后半年，因功能不佳而行肌腱粘连松解术，术中异体肌腱的质地光泽度吻合部愈合情况均良好，与自体肌腱移植相比，无明显差异。
3讨论冷冻干燥处理能改变异体肌腱组织的抗原性，降低植入后宿主的免疫反应。鲁晓波1通过对小鼠异体肌腱移植后局部组织匀浆几2活性研究，显冻干组与未处理组相比有显著差异。张友乐等2研究大白鼠冻干异体肌腱移植后，检测其抗体依赖淋巴细胞毒反应变化结果与未处理组相比有显著差异；并观察到移植3周时皮肤愈合良好，无渗出；8周后肌腱吻合部愈合良好，水肿不明显。冷冻干燥处理为肌腱移植后修复提供了良好基础。我们的结论亦证实了冻干异体肌腱移植的可行性。
汤锦波等3研究了多种因素对肌腱修复粘连形成和肌腱功能的影响，发现制动骨床侧腱鞘的破坏和骨面裸露所形成的粘连为致密，而且术后康复不佳。用游离自体腱鞘移楦重建指骨骨面腱鞘的实践明，重建的腱鞘能够阻挡从骨面长入肌腱的致密粘连，可有效地抑制对肌腱功能有严重危害的粘连形成。本组结果显通过重建腱周围组织来修复严重损伤腱鞘的方法，可以提高该类肌腱损伤的治疗效果。
由于透明质酸钠特殊的可吸收性亲水性，可在组织内形成渗透性肿胀，对盐糖肽类成分具有定的通透性，可附着在肌腱等组织周围，形成层隔膜，防止肌腱于周围组织粘连。应用透明质酸钠后，次手术时，粘连形成较以往自体肌腱移植明显减少，粘连形成的程度亦变小，易分离。
肌腱移植是修复手部肌腱缺损的主要方法，以往多取自体肌腱。不仅手术时间长，也会影响所切除肌腱肢趾的功能。人工材料本身的异物反应，与自体肌腱不能愈合，效果不理想。冻干异体肌腱的临床应用为多条肌腱移植提供了可靠，临床经验医源性烧神经损伤的因素及预防王希鹏，王铭春大连市金州区第人民医院骨科，辽宁大连6100桡神经是上肢大重要神经之，它起于臂丛的后束，从后侧走行于桡神经沟，绕向前外侧并于桡骨小头的位置发出深浅支。由于其的解剖，常常由于不同的医源性因素造成损伤。本文就我院从1992年1月2002年1月10年间收治的20例桡神经损伤的病人进行总结分析，现报告如下。
1资料与方法本组20例，年龄1255岁，平均26岁。术前均无桡神经损伤的症状和体征。术后确有不同程度的运动感觉障碍即垂腕垂指及虎口区域的感觉障碍。
致伤原因及治疗方式牵拉伤7例和止血带麻痹1例行非手术治疗；肱骨干骨折钢板固定压迫桡神经2例均行变性植，1年后因疗效差行肌腱移位；多次手术局部解剖混乱误伤4例直接缝合；桡神经鞘瘤术后致伤2例直接缝合；神经放置于钢板上缺乏软组织床2例行手术松解；内固定物固定不当2例行手术松解。
2结果本组随访6个月3年，按3614，1申经修复后效果评价3讨论3.1手术操作规范，切忌动作粗暴过度牵拉对于年轻或经验不足的医生，解剖不熟悉或切口过小，术中过度牵拉致使桡神经损伤。术后出现垂腕垂指及虎口感觉障碍。本组20例中有7例为牵拉伤，发病较高，应高度重视。预防的方法是对于新鲜骨折不伴有烧神经损伤者，可采取前外侧切口，纵向分开肱肌纤维进入，此时桡神经尚在肱肌之后般不易损伤，但需在骨膜下剥离，肱骨下段骨折手术时应先显露桡神经。
3.2手术仔细，严格止血，辨清组织结构对于多次手术或创伤较重的肱骨干骨折，往往有许多瘢痕组织，正常的解剖结构消失，术中容易发生损伤。本组有4例来源于此。为了避免损伤，术中应先从正常组织入手找到神经，并加以保护。其次，术中瘢痕组织出血较多影响操作，因此必须辩清组织结构后再行切断。
3.3尽量避免使用止血带肢手术在止血带下操作可以使解剖层次清楚，出血少，造成损伤的机会小。但是，肱骨干骨折手术放置气囊止血带范围小，消毒范围不够，术中易污染切口。而使用驱血带压力无法控制。本组1例因使用驱血带时间达两个多小时，致使出现桡神经麻痹。
3.4正确放置内固定物在肱骨干下段骨折切开复位内固定中，好将桡神经游离出来加以保护，这样更加清楚。复位或放置钢板时应避免持骨器及骨把持器夹伤神经，不应在器械内夹有组织，钢板下不应有软组织。本组有2例。放置内固定物应准确，应检查内固定物对桡神经有无损伤。本组有2例因术中使用钢丝，钢丝结放置不当直接损伤桡神经。
3.5建立软组织床手术结束关闭切口时不应把裸露的桡神经放置在钢板上。本组有2例，术后逐渐出现症状。
手术无论大小都应受到重视，术前做好充分的估计。本组有2例为上臂外侧肿物，肿物切除时桡神经也随之切断。
术后病理报告为神经鞘瘤。
总之我们要提高对手术的重视程度，严格掌握手术适应证，熟悉局部解剖结构，严格规范手术操作，切忌暴力牵拉。
同时要准确放置内固定物，做好软组织床，这样才能降低医源性桡神经损伤的发生率。
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